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miércoles, septiembre 13, 2006

Informacion acerca de losTIPOS DE TRATAMIENTO. 1 era parte

Existen cuatro tipos de grandes familias de tratamientos:

1. Calcioantagonistas
2. Inhibidores de Fosfodiestrasas
3. Prostaciclinas
4. Bloqueadores de Endotelinas


1. Calcioantagonistas
En primer lugar se encuentran los medicamentos llamados calcioantagonistas. Este tipo de medicinas lamentablemente sólo es eficaz para un porcentaje muy pequeño de pacientes con HAP –aproximadamente 10 por ciento.

Para que un médico decida tratarte con un calcioantagonista es necesario que realice pruebas y registre tu reacción hemodinámica ante determinados retos farmacológicos. Esto quiere decir que cuando te hacen un cateterismo cardiaco, el médico usará una sustancia llamada adenosina (podría ser otra) que es un potentísimo vasodilatador y, dependiendo, de la reacción que tenga tu presión pulmonar a esa sustancia se te definirá como respondedor o no respondedor.

Las últimas investigaciones médicas han mostrado que para ser considerado como un respondedor es necesario que tu presión pulmonar baje a un nivel considerado como normal. Es decir, a tener una presión pulmonar media de menos de 25 mm de mercurio y una presión sistólica menor a 30 mm de mercurio.

Si eres de los afortunados que resultan respondedores a los calcioantagonistas, tu tratamiento es muchísimo más simple y menos costos. Además, las estadísticas muestran que los “verdaderos” respondedores a los calcioantagonistas tienen una mucho mejor prognosis.

Es muy importante que el médico que te trata realice las pruebas adecuadas y te ubique de manera rigurosa en el grupo de respondedores o no respondedores. Esto se debe a que el uso de calcioantagonistas con pacientes que no son respondedores puede ser contraproducente y empeorar tu condición.

Otro de los importantes beneficios que tienen los respondedores a calcioantagonistas es que la Secretaría de Salud del gobierno de México ha aprobado el uso de calcioantagonistas como tratamiento para la HAP.

Por tanto, el acceso a este tratamiento se simplifica, ya que tanto la seguridad social como los seguros de gastos médicos mayores deben propocionar el medicamento de manera gratuita o cubrir el gasto.


2. Inhibidores de Fosfodiestrasa 5 (PDE-5)

La fosfodiestrasa es una sustancia que se produce en los pulmones y en otras partes del cuerpo que se metaboliza en otra sustancia llamada GMP cíclica. La GMP cíclica provoca que los vasos sanguíneos se relajen y, por tanto, se ensanchen.

Los inhibidores de fosfodiestrasa 5 permiten que haya más GMP cíclica disponible en los vasos sanguíneos dentro de los pulmones, permitiendo que éstos se ensanchen y, además, evita la proliferación de células en las paredes de estos vasos sanguíneos.

Al relajar y ensanchar los vasos sanguíneos de los pulmones, se hace más fácil el bombeo de sangre del corazón hacia los pulmones. Esto reduce la presión de la sangre en los pulmones, lo que conlleva una mejoría en la actividad física de los pacientes, así como en su bienestar.

Hasta el momento, el único inhibidor de fosfodiestrasa 5 que está probado como un tratamiento eficaz para la HAP es el Sildenafil (Viagra o Revatio)

Sin embargo, se están realizando pruebas clínicas de Tadalafil (Cialis).

Sildenafil (Viagra o Revatio)

Es un medicamento oral que se utiliza para el tratamiento de la HAP.

Se realizó un estudio multi-céntrico, llamado SUPER 1, financiado con recursos de la farmacéutica que produce el Sildenafil y este protocolo mostró mejorías en la capacidad de ejercicio y menor falta de aliento en los pacientes con HAP.

Los resultados de este estudio están publicados en el ejemplar de noviembre de 2005 del The New England Journal of Medicine. Esta prueba clínica fue encabezada por el doctor Nazzarene Galié del Instituto de Cardiología de la Universidad de Bologna.

El estudio SUPER 1 se transformó en SUPER 2 con el objetivo de dar seguimiento de más largo plazo a los pacientes –un año. Se mostró una mejora sostenida en la habilidad de ejercicio de más de un año para los pacientes que tomaban sildenafil sólo o en combinación con otro medicamento para la HAP.

Gracias a los resultados el protocolo SUPER 1, la autoridad de salud de Estados Unidos aprobó el uso del Sildenafil para el tratamiento de pacientes con HAP en junio de 2005, comercializado bajo el nombre de Revatio.

El Viagra (tratamiento para la disfunción eréctil) y el Revatio son medicamentos que contienen exactamente la misma sal o sustancia activa (Sildenafil), la única diferencia entre estos dos medicamentos radica en el contenido de sildenafil que cada una de ellas tiene, así como en su presentación. El viagra se comercializa en pastillas de distintos miligramos y el Revatio en pastillas de 20 miligramos.

La vía de administración de este medicamento es bastante simple. Es oral y se administra tres veces al día, en diferentes dosis dependiendo del paciente.

Generalmente la tolerancia de los pacientes al sildenafil es buena. Los efectos secundarios más reportados son: dolor de cabeza, palpitaciones, enrojecimiento, molestias estomacales, mareos, dolores musculares temporales, sangrado de nariz, dificultad para dormir y enrojecimiento.

Lamentablemente las autoridades de salud mexicanas no han aprobado el sildenafil como un tratamiento eficaz para la HAP, a pesar de que en otros países del mundo ya ha sido reconocido.


Taldanafil (Cialis)

Tiene un tiempo de duración mucho mayor, por lo que los pacientes podrían sólo tomar una toma al día, en lugar de tres. La prueba clínica que se está llevando a cabo se llama PHIRST 1. Inició en agosto de 2005 y actualmente sigue reclutando pacientes. El Taldanafil esta en fase III de aprobación por parte de la FDA.[1]

Supuestamente también tiene menos efectos secundarios


3. Bloqueadores de receptores de endotelina

Las endotelinas son sustancias vasoconstrictoras que se encuentran en las células. Los medicamentos conocidos como bloqueadores de endotelinas son, en realidad, bloqueadores de los receptores de endotelinas que tienen las células. Es decir, lo que bloquea el medicamento es a los receptores para que la sustancia (endotelina) no pueda entrar a la célula.

Existen dos tipos de endotelinas, las endotelinas A (ETA) y las endotelinas B (ETB). Supuestamente las ETA son las que producen la vasoconstricción y las ETB ayudan a la producción de ácido nítrico y al desprendimiento de prostaciclina por lo que es una buena sustancia. Esto es una teoría.


Todos estos medicamentos son de una toma oral


Dentro de este tipo de medicamentos se encuentran:
A. Bosentan
B. Sitaxentan
C. Ambrisentan

El Bosentan se comercializa con el nombre de Tracleer. Es el medicamento oral pionero para el tratamiento de la HAP. Esta medicina bloquea de manera no selectiva los receptores de endotelina. Es decir, bloquea los receptores de endotelina A y los de endotelina B.

Algunas de sus efectos secundarios más graves es que puede provocar elevación de las enzimas hepáticas.

El Bosentan no es un medicamento aprobado por la Secretaría de Salud para el tratamiento de la HAP y no puede conseguirse en México.

Sitaxentan (que ya fue aprobado en Europa, pero todavía no en Estados Unidos) y Ambrisentan

El Bosentan es un medicamento que bloquea los receptores de endotelina A y B, mientras que el Sitaxentan y el Ambrisentan bloquea de manera selectiva a los receptores de endotelina A, dejando libre a los receptores de endotelina B.

Los doctores todavía se debaten entre la importancia de que el medicamento sea selectivo o no y no han llegado aún a una buena conclusión.

Los bloqueadores de receptores de endotelinas, selectivos o no selectivos, son medicamentos orales que tienen una única dosis diaria. Han probado ser tratamientos que aumentan la capacidad de ejercicio de los pacientes (medido con la prueba de los seis minutos) y también han probado mejorar el funcionamiento hemodinámico de los pacientes.

A pesar de que no existen estudios de largo plazo, se ha mostrado que algunos pacientes se han mantenido estables, atrasando el tiempo de deterioro de los pacientes.

Algunos de los efectos secundarios que se han probado en estos medicamentos son sus efectos tóxicos sobre el hígado. Por tanto, la gente que toma este tipo de medicamentos tiene que realizarse pruebas de función hepática cada mes.


4. Prostaciclinas

Las prostaciclinas son el tratamiento de oro para la HAP. La prostaciclina es una sustancia que se produce de manera natural en el cuerpo y su función es dilatar a los vasos sanguíneos.

El problema de las prostaciclinas es que tienen un ciclo de vida de cortísima duración en el ambiente, por lo que la vía de administración de este tipo de medicamentos ha sido subcutánea o intravenosa.

Recientemente ha salido al mercado una prostaciclina inhalada y actualmente los laboratorios se encuentran haciendo investigación para lograr tener una prostaciclina cuya vía de administración sea oral.

Epoprostenol (Flolan)

Fue aprobado por la FDA como tratamiento de la HAP Primaria en 1995 y posteriormente aprobado para el tratamiento de HAP asociado a escleroderma

El epoprostenol es un análogo de la prostaciclina que ayuda a abrir vasos sanguíneos de los pulmones constreñidos, reduciendo de esta forma la alta presión en los pulmones.

El epoprostenol tiene una vida de solo unos cuantos minutos, por lo que no puede ser administrado en forma de píldora. Se administra continuamente, de manera intravenosa, normalmente mediante un catéter, aunque también puede ser administrado temporalmente de manera intravenosa, mientras los pacientes esperan a que se les coloque el catéter o mientras se cambia el catéter debido a una infección.

Los pacientes usan una bomba de infusión del tamaño de un walkman con un cassette de medicamento, así como un paquete de hielo.

Una vez que se inicia el tratamiento con epoprostenol, no debe pararse de manera abrupta, ni la dosis debe ser reducida de manera drástica, a menos de que un especialista en PH señale que es necesario.

Una breve interrupción del medicamento puede provocar la muerte.

Muchos pacientes se benefician del Flolan, especialmente aquellos con HP severa.

Los efectos secundarios más comunes son enrojecimiento, dolor de pies, dolor de mandíbula, diarrea y dolores musculares en las pantorrillas y en los pies, nausea, vomito y dolores de cabeza. También pueden ocurrir problemas de tiroides y bocio.

Una sobredosis de Flolan puede ocasionar una drástica caída de la presión sanguínea.

En México muy poca gente utiliza Flolan.


Teprostinil (Remodulin o UT-15)

La marca del treprostinil se conoce como Remodulin. Es una prosctaciclina análoga que se usa para abrir los vasos sanguíneos constreñidos. Se administra por medio de una infusión subcutánea o intravenosa continua.

Cuando se administra de manera subcutánea, el treprostinil se bombea a la grasa debajo de la piel, y los pacientes se conectan en el estómago, la cadera, las pompas o el brazo cada X días con una aguja que tiene media pulgada de largo y está conectada por un catéter largo de plástico a la bomba. La aguja se retira, pero el catéter permanece. Una gota a gota, la medicina se mete debajo de la piel. 85 por ciento de los usuarios han reportado dolor cuando la medicina entra en el cuerpo y la sensación de dolor varía dramáticamente de paciente a paciente, incluso de lugar a lugar del cuerpo en el que se coloca el catéter.

Otros efectos secundarios incluyen dolor de mandíbula en la primera mordida, diarrhea moderada, enrojecimiento, dolor de cabeza, nausea, enrojecimiento, mareo, edema, comezón e hipotensión.

Iloprost (Ventavis)


Iloprost se vende con el nombre de Ventavis. Es otra prostaciclina análoga que puede tomarse de manera inhalada o inyectada. Su uso para HAP en Estados Unidos está aprobado de forma inhalada.

Cuando el iloprost se inhala, se cree que sus efectos se confinan mayoritariamente a los pulmones, por lo que reduce la mayoría de los efectos secundarios. Los usuarios de iloprost inhalan entre 6 y 9 veces durante el día y no inhalan por las noches.

Un problema del iloprost inhalado es que sus beneficios desaparecen en 30 a 90 minutos, por lo que los pacientes tienen que inhalar muchas veces al día.

Los efectos secudnarios que han reportado los pacientes son tos, enrojecimiento, dolor de cabeza, y dolor de mandíbula.

Teprostinil oral (en investigación)

Existen dos protocolos (FREEDOM) de investigación que se están llevando a cabo. Uno para probar el teprostinil oral como monoterapia, empezó en mayo de 2006, y el otro como terapia combinada, mayo de 2006.


Fuente de informacion, colaboradora de FAHIP, Congreso de Mineapolis.

5 comentarios:

Tomas Pulido dijo...

La información que se presenta es muy adecuada y da un panorama acerca de los principales medicamentos para manejar la HAP.
Sólo quisiera hacer algunas aclaraciones.

1. Calcioantagonistas: NO están aprobados en México ni en ninguna otra parte del mundo para manejo de HAP. esto no significa que como se menciona no sean útiles. Son útiles en aquellos pacientes correctamente seleccionados (reto farmacológico). Y su uso se conoce como "off label".
Los criterios de respuesta al reto farmacológico (que puede ser con adenosina, óxido npítrico o incluso flolan) son que la presión media pulmonar disminuya a un valor absoluto de 45 mmHg o menos (y que esto sea al menos de 20% en relación a la cifra basal).

2. Sildenafil. Los estudios Super-1 y Super-2 fueron los estudios pivote para que la FDA y la EMEA (agencia europea)aprobaran el Revatio, es importante señalar que México participó en este estudio. Actualmente se está llevando a acabo un estudio multicéntrico en niños con hipertensión pulmonar para ver si el Sildenafil les es útil. México, al igual que varios países de latinoamérica están también participando.
Espero que demostrando que se tiene esta experiencia en nuestro país eventualmente se pueda aprobar el Revatio.

3. Bloqueadores de Endotelina.
La endotelina es una substancia que al unirse a sus receptores en la célula de músculo liso producen constricción (lo cual cierra las arterias), lo bloqueadores impiden esta función, no es que la endotelina tenga que entrar a la célula, de hecho todos tenemos endotelina en la circulación.
Sólo existe un tipo de Endotelina, lo que es diferente (A y B) son los receptores a los que ésta se une. Como se menciona, el Receptor B tiene doble función por un lado tiene un efecto deletéreo en la célula de músculo liso, pero en la célula endotelial produce OXIDO NITRICO que vasodilata. No es una teoría este mecanismo de acción ya se ha comprobado y por eso la disyuntiva entre bloquear los dos receptores (Ay B) o sólo el A.
Con Bosentan ya existen estudios a largo plazo donde se ha demostrado que los pacientes que lo toman tienen una mejor sobrevida.

4. Prostaciclinas.
El Ventavis (Iloprost) que se utiliza de forma inhalada probablemente sea el primer medicamento aprobado en México para HAP y se espera que se apruebe en Noviembre o Diciembre.

Nuevamente, a partir de Octubre participaremos en el protocolo de Treprostinil oral por lo que si alguien está interesado puede contactarnos.

Espero que esta información les sea de utilidad

Anónimo dijo...

Mi esposa lleva durante mas de tres años padeciendo esta terrible enfemedad, su tratamiento despues de pasar por el Iloprost inhalado que no dio el resultado que se esperaba pero si estuvo estabilizada. En la actualidad ha mejorado muchisimo desde que el remodulin se le esta suministrando via intravenosa, gracias a un portacar colocado en la vena yugular y la mejoria a sido asombrosa. el sistema es un aparato con un hembolo que empuja el interior de una jeriga que contiene una mezcla de remodulin y suero.
Son muy necesarias esta informaciones. Gracias

Adriana dijo...

Agradezco la información aquí contenida, es de gran ayuda; yo fui diagnosticada en diciembre de 2005, tomo Sildenafil y me siento muy bien. Quiero ayudar a difundirla y hago mi pequeña lucha informando a las personas que voy conociendo; en este tiempo he sabido ya de 4 personas que la padecen y les pido que se acerquen a este medio.
Saludos y gracias a todos los que colaboran en este blog. Adriana P.

Anónimo dijo...

yo sufro de hipertension hace 3o años, y empeze a tomar el sildenafil en el 2005 y la verdad me sinto muy bien y practicamente hago una vida tranquila pero con calidad, mis reacciones secundarias solo han sido enrrrojecimiento en los brazos . gracias a ustedes por mantenernos informados.

Crayon Blanco dijo...

Veo que nadie responde, pero igualmente quisiera saber si ese medicamento que toma, el que tiene menos efectos secundarios y que se puede interrumpir sin tan severo riesgo, sirve para Sindrome de Crest, ya que yo tampoco puedo caminar mas de seis minutos seguidos, ni siquiera un solo minuto.
Y tengo trastornos de respiracion durante el sueño, me dan muchos ahogos. Se me engroso la piel de los nudillos de las manos, se reseco la piel de los pies, y tengo el codo izquierdo "pelado", sin piel, y rojo oscuro, a veces mayor temperatura y arde.Los mareos son constantes, y la fatga tambien, aunque este sentada.

Tengo 40 años, y tengo esto desde 2003, pero antes ya me parecia tenerlo, aunque no tan severo.

Nunca fumé ni tengo obesidad.
No puedo hacer ningun ejercicio, ni caminar mas de 10 metros, ni hablar mas de 10 minutos, porque me quedo sin aire y me da mucha taquicardia.

Ahora tambien me sangra la nariz.
Se me parte la piel de los labios y la videoendoscopia alta me da mucosa con edema y eritematosa.

Pero ya no se a quien consultar.
Gracias